Nigel S. Key et al, Journal of Clinical Oncology 2023 41:16, 3063-3071
Une mise à jour des recommandations sur la prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer a été récemment publiée dans le cadre du congrès annuel d’oncologie « ASCO ».
Cette mise à jour reprend les derniers essais randomisés et contrôlés publiés entre le 1er novembre 2018 et le 6 juin 2022. Elle pose surtout la question de la thromboprophylaxie péri-opératoire et de la thérapeutique en cas de MTEV associée au cancer.
Concernant la thromboprophylaxie péri-opératoire chez les patients candidats à une thromboprophylaxie prolongée, l’HBPM est préconisée (force de la recommandation : forte). L’utilisation du rivaroxaban ou l’apixaban à dose préventive est recommandée après un traitement initial par HNF mais le niveau de preuve reste limité.
En effet, au cours de ces deux dernières années, 2 essais cliniques randomisés ont suggéré l’innocuité et l’efficacité de l’apixaban et du rivaroxaban dans le cadre de la thromboprophylaxie périopératoire.
Le rivaroxaban a été étudié après laparoscopie pour cancer colorectal et l’apixaban après laparotomie ou laparoscopie pour cancer gynécologique.
Les critères d’inclusion de ces deux études et les comparateurs (placebo ou HBPM) étant différents, d’autres essais cliniques randomisés seront nécessaires pour renforcer le niveau de preuve de cette recommandation.
Concernant la stratégie thérapeutique en cas de MTEV associée au cancer, l’anticoagulation initiale peut être réalisée aussi bien par HBPM, HNF, que par fondaparinux (pas d’AMM en France),rivaroxaban ou apixaban. Dans le cas d’un traitement parentéral, l’HBPM est à privilégier (versus HNF) si clairance > 30 ml/min (force de recommandation : forte).
Pour le traitement au long cours, l’HBPM, l’edoxaban, le rivaroxaban ou l’apixaban sont à privilégier par rapport aux AVK. Les anti-Xa seront à utiliser avec précaution en cas de cancer gastro-intestinal ou urinaire au vu du risque hémorragique accru. En cas d’utilisation d’AOD, les interactions médicamenteuses devront être vérifiées (par exemple avec les immunothérapies ou chimiothérapies).
Actuellement, 3 essais cliniques ont évalué l’apixaban pour le traitement de la MTEV associée au cancer : CARAVAGGIO (apixaban vs dalteparin), ADAM VTE (apixaban vs dalteparin) et un autre essai comparant l’apixaban versus l’enoxaparine. Les résultats de ces 3 études ont montré la non infériorité de l’apixaban versus l’HBPM concernant la récidive de MTEV chez les patients atteints de cancer.
Pour résumer, cette mise à jour des recommandations ASCO propose l’utilisation en première intention de l’apixaban pour le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer. Concernant la thromboprophylaxie péri-opératoire, des essais cliniques supplémentaires sont attendus pour confirmer les données d’efficacité et de sécurité des traitements par AOD dans ce contexte.
