The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant therapy in patients with cancer-associated thrombosis: a systematic review and meta-analysis
Marte A.M. van Hylckama Vlieg et al.
Lancet, Volume 64, 102194, October 2023 ; doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102194
Le cancer est un facteur favorisant majeur de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) avec un risque relatif estimé entre 10 à 12. La durée du traitement anticoagulant recommandée est de 3 à 6 mois minimum, à poursuivre au long cours tant que la néoplasie est considérée comme active et si la tolérance thérapeutique est bonne notamment sur le plan hémorragique. Néanmoins, le traitement anticoagulant au long cours pour une MTEV associée au cancer repose sur un faible niveau de preuve. De plus, la durée optimale du traitement anticoagulant curatif dans ce contexte n’est pas connue. Une revue de la littérature publiée en 2022 s’était intéressé aux taux de récidive de MTEV 6 à 12 mois après le diagnostic de MTEV chez les patients atteints de cancer. Les taux de récidive variaient entre 1,9 % et 14,6 % selon les études (1). Mais il n’y a pas encore eu d’étude analysant le taux de récidive sur des périodes plus longues.
Une évaluation du risque de récidive de la MTEV sur différents intervalles de temps chez les patients atteints de cancer pourrait guider la décision clinique concernant la durée de l’anticoagulation. Dans ce contexte, les auteurs de cette étude ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur données individuelles pour évaluer le taux de récidive et le taux cumulé de récidive de la MTEV associée au cancer.
Une recherche bibliographique a été réalisée avec les critères d’inclusion suivants : les essais randomisés ou études prospectives ou étude de cohorte rétrospective incluant les patients âgés de plus de 18 ans atteints de cancer (d’organe ou hématologique) avec un premier épisode de MTEV traité par un anticoagulant pendantau moins 3 mois (par HBPM ou inhibiteur de facteur Xa). Après l’arrêt du traitement anticoagulant, la récidive de la MTEV (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire diagnostiquée par des tests objectifs) était l’événement enregistré au cours de la période de suivi
Les études cas-témoins, les études transversales, les séries de cas, les case report ou les rapports d’opinion étaient exclus. Si l’évènement thrombotique initial était une thrombose isolée de la veine porte, de la veine splanchnique, de la veine rétinienne ou de la veine cérébrale, les études étaient exclues également.
Le critère de jugement principal était le taux de récidive de MTEV, défini par une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou distale et/ou embolie pulmonaire (EP), survenant sur différents intervalles de temps après l’arrêt d’un traitement anticoagulant initial conduit pendant 3 mois au minimum. Pour estimer la probabilité de MTEV pour 100 personnes-années sur différents intervalles de temps, un modèle bayesien a été utilisé.
Les critères de jugement secondaire étaient les taux cumulés de récidive de MTEV à 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans après l’arrêt du traitement anticoagulant.
Après avoir identifié 3 856 études, 33 études étaient éligibles selon les critères d’inclusion précédemment définis.
Les auteurs de ces 33 études ont été sollicités afin de récupérer les données patients individuelles.
Au final, 14 études incluant 1 922 patients ont été retenues dans la méta-analyse. Parmi ces 14 études, 8 étaient des études de cohorte prospective observationnelle, 5 étaient des cohorte rétrospectives et 1 était un essai randomisé.
Parmi les 1 922 patients, 983 étaient des hommes (51%). L’âge médian variait de 57 à 72 ans. Le pourcentage de cancers métastatiques se situait entre 17,8 % et 75,9 %, et celui de cancer des voies digestives supérieures (à haut risque thrombotique) se situait entre 2 % et 29 %. A noter que la définition de cancer actif était différente selon les études.
Au cours des trois premiers mois suivant l’arrêt du traitement anticoagulant initial pour une MTEV associée au cancer, le taux de récidive pour 100 personnes-années était de 14,6 (IC 95 % 6,5-22,8).
Le taux de récidive de MTEV pour 100 personnes-années était de :
- 10,3 événements (IC à 95 % : 6,9-13,6) entre 3 et 6 mois
- 6,4 événements (IC 95 % ;3,1-9,4) entre 6 et 12 mois
- 4,0 événements (IC95% 1,11-7) entre 12 et 24 mois
- 1,1 événements (IC 95 ; 0,3-2,1) entre 24 et 36 mois
- 2,2 événements (IC à 95 % 0,0-4,4) entre 3 à 5 ans après l’arrêt du traitement anticoagulant.
Le taux cumulé de récidive de la MTEV était de :
- 28,3 % (IC à 95 % 15,6-39,6 %) à 1 an
- 31,1 % (IC à 95 % 16,5-43,8 %) à 2 ans
- 31,9 % (IC à 95 % 16,8-45,0 %) à 3 ans
- 35,0 % (IC à 95 % 16,8-47,4 %) à 5 ans après l’arrêt du traitement anticoagulant.
Le résultat de cette méta-analyse sur données individuelles montre un taux de récidive de MTEV élevé après l’arrêt du traitement anticoagulant initial chez les patients atteints de cancer. Un patient sur 7 développerait une récidive de MTEV dans les 3 mois suivant l’arrêt du traitement anticoagulant et plus d’un tiers des patients développerait une récidive de MTEV dans les 5 ans suivant l’arrêt du traitement anticoagulant.
Le taux de récidive de MTEV chez les patients atteints de cancer dans les 6 premiers mois après l’arrêt du traitement anticoagulant est deux fois plus élevé comparé à ceux qui ont fait une MTEV (provoquée ou non) sans cancer associé.
Le taux de récidive est élevé durant les premiers mois après l’arrêt du traitement puis le taux diminue au cours du temps comparable à celui des patients qui ont fait une MTEV sans cancer associé. Néanmoins, le taux cumulé de récidive est important, avec un taux de 35 % à 5 ans après l’arrêt du traitement anticoagulant initial.
Ces résultats confortent les recommandations internationales actuelles qui préconisent de poursuivre l’anticoagulation au long cours en cas de MTEV associée au cancer tant que la néoplasie est active.
Néanmoins, cette méta-analyse n’a pas évalué le risque hémorragique en cas de traitement anticoagulant au long cours. Les résultats de l’étude APICAT (étude internationale évaluant la non infériorité de la dose réduite d’apixaban à 2 x 2,5 mg par jour versus pleine dose d’apixaban à 2 x 5 mg par jour chez les patients atteints de MTEV associée au cancer après 6 mois de traitement initial anticoagulant) sont attendus.
Bibliographie :
- : Moik F, Colling M, Mahé I, Jara-Palomares L, Pabinger I, Ay C. Extended anticoagulation treatment for cancer-associated thrombosis-Rates of recurrence and bleeding beyond 6 months: A systematic review. J Thromb Haemost. 2022 Mar;20(3):619-634. doi: 10.1111/jth.15599. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34816583; PMCID: PMC9299994.
